Спустя более трех месяцев с момента появления первых зарегистрированных случаев заболевания COVID-19 в Казахстане, эпидемиологическая ситуация в стране продолжает ухудшаться. В мире все еще нет эффективного лечения или вакцины от нового вируса, больницы по всей стране переполнены, каждый день сообщается о новых заболевших — все это неизбежно вызывает тревогу. Мы вновь обратились к экспертам из Ассоциации Семейных Врачей Казахстана и попросили ответить на самые популярные вопросы, которые они получают в эти дни от населения. Врачи АСВК, как приверженцы доказательной медицины, объяснили, что делать, если вы заподозрили у себя коронавирус, почему не нужно бежать делать тест, чем лечат в больницах, кому действительно нужно обращаться в стационар и многое другое.
О вирусе COVID-19 и мерах профилактики читайте в первом совместном материале Adamdar/CA и АСВК от 19 марта по ссылке.
Информация, предоставленная ниже, наиболее актуальна на момент публикации — 1 июля 2020 года.
ЕСЛИ ВЫ ЗАБОЛЕЛИ
У меня появились симптомы коронавирусной инфекции / Я подозреваю, что у меня коронавирус / У меня положительный результат теста на коронавирус / КТ выявила у меня признаки вирусной пневмонии. Что делать?
Ваши дальнейшие шаги зависят от самочувствия и симптомов.
Помните, что 80% заразившихся COVID-19 не проявляют никаких симптомов или болеют легко.
Болеть коронавирусной инфекцией легко — значит:
• ваша температура тела не превышает 39°;
• вы не задыхаетесь (можете ходить по квартире/дому, можете принять душ, сходить в туалет, попить чай и т. д.)
• одышка и кашель не мешают вам говорить;
• другие симптомы: головная боль, сухой кашель, боль в горле, боли в мышцах и костях, потеря обоняния и вкуса, понос — могут быть, а могут и отсутствовать.
Если симптомы проявляются легко, то необходимо следовать общим рекомендациям ниже:
1) Самоизоляция — чтобы не заразить других людей
Оставайтесь дома. Если вы живете не один, у вас должна быть отдельная комната, двери в которую должны быть постоянно закрыты, сама комната должна постоянно проветриваться, все поверхности в ней должны регулярно обрабатываться дезинфицирующими растворами. Все необходимое для вас (еда, напитки, средства гигиены и т. д.) члены вашей семьи должны оставлять у ваших дверей. Если вы выходите из помещения для посещения туалета, ванной комнаты, нужно надевать маску, после себя нужно обработать все поверхности, которых вы касались, дезраствором, также тщательно помыть руки с мылом и обработать их санитайзером (раствором спирта).
2) Позвоните в поликлинику, сообщите участковому врачу о своих симптомах
Это необходимо, чтобы врач дистанционно могла наблюдать за течением вашего состояния и, в случае ухудшения, помогла госпитализировать.
3) Обильное теплое питье — до 2-4 литров в день
Повышенное употребление жидкостей помогает снять интоксикацию, головную боль, снизить температуру, побороть обезвоживание (при температуре, одышке и поносе ваш организм теряет очень много жидкости) и разжижить кровь.
Что пить? Прежде всего, чистую воду (2-3 литра), любой чай с малиной, смородиной, облепихой, барбарисом, медом (если нет аллергии), бульоны (курица, говядина, баранина). Нежелательно пить много сладких напитков, особенно людям с повышенным весом.
4) Дыхательная гимнастика — 2-3 раза в день
Дыхательная гимнастика поможет от застоя в легких и повысит резервы дыхательной системы. Основной принцип — это задержка дыхания на 7-20 секунд после глубокого вдоха. Затем — сильный и длинный выдох. Нужно задействовать задние нижние отделы легких. Старайтесь не залеживаться в кровати и долго не сидеть.
5) Физическая активность
Постарайтесь вставать, ходить, делать легкие упражнения на растяжение мышц и суставов: повороты, наклоны и т. д. Даже если у вас мало сил, долго не лежите на спине, все время поворачивайтесь на бок или живот.
6) Полноценный сон
Не менее 8 часов в сутки.
7) Сбалансированное питание
Старайтесь есть больше сырых фруктов и овощей (капуста, зелень, перец, огурцы и др.).
8) Прием витамина Д3
Витамин Д3 доказал свою эффективность при других острых вирусных инфекциях. Исследования показывают, что низкий уровень витамина Д3 в крови был связан с более тяжелым течением COVID-19. Принимать в дозировке 2000 международных единиц (МЕ/IU) — 1 раз в день во время еды, особенно если известно, что у вас низкий уровень витамина Д3 в крови.
9) Контроль частоты дыхательных движений в минуту
1 цикл ЧДД — это вдох+выдох. Замерять обязательно должен другой человек, когда вы находитесь в покое, то есть сидите или лежите. Нормальный уровень ЧДД у взрослого человека — от 12 до 20 циклов в минуту, ЧДД выше 24 в минуту является показателем одышки.
10) Контроль температуры — 2-3 раза в день
Вирус поражает и нервную систему, в том числе центр терморегуляции, поэтому могут быть перепады температуры. Для этого заболевания характерно, что температура может падать до 35 градусов, а потом повышаться до 37–37.8 градусов в течение дня. Не бойтесь, это нормально.
При COVID-19, так же, как при других вирусных и бактериальных инфекциях, повышение температуры тела — это благо. Это защитная реакция организма на вторжение врага — вируса или бактерии. При температуре выше 37,0–38,0 градусов активизируются клетки иммунной системы. В частности, начинают вырабатываться эндогенные интерфероны и другие белки, которые убивают вирусы. Поэтому врачи и ученые настоятельно рекомендуют терпеть повышенную температуру и сильно не беспокоиться до цифр 39,1.
11) Контроль пульса — 2-3 раза в день
12) Дневник симптомов
Заведите блокнот, в который будете записывать свои симптомы, а также показатели ЧДД, температуры и пульса. Передавайте эти показатели своему участковому врачу. Министерство здравоохранения РК выпустило удобный чеклист. Скачать или посмотреть можно здесь.
Специфического лечения от COVID-19 на данный момент не существует, поэтому в случае необходимости рекомендуется симптоматическое лечение:
При плохой переносимости лихорадки или выраженном недомогании, вне зависимости от температуры (мышечные боли, головная боль, «ломота» в теле и суставах, общее болезненное состояние), можно принять парацетамол или ибупрофен, но не чаще 3-х раз в сутки.
При боли, першении в горле и для облегчения кашля можно рассасывать во рту специальные антисептические таблетки, драже, пастилки, леденцы.
В подавляющем большинстве случаев заболевание будет протекать как обычная вирусная инфекция, и иммунная система организма сама справится с болезнью. Поэтому:
• не нужно паниковать;
• не нужно принимать от COVID-19 никакие другие, пропагандируемые нечестными производителями, недоказанные «лекарства», витамины или пищевые добавки;
• не нужно дышать спиртом, содой или еще чем-то подобным;
• не нужно без необходимости вызывать скорую или пытаться вызывать на дом семейного врача;
• не нужно принимать антибиотики, противовирусные препараты, аспирин и т.д.;
• не нужно стремиться сдать тест на COVID-19.
Почему не нужно срочно бежать на ПЦР исследование и КТ?
Обследование на коронавирус ничего не даст, если нет симптомов. Вы можете сегодня получить по мазку из носоглотки отрицательный результат, а завтра заразиться.
Но даже если симптомы есть, не нужно предпринимать никаких действий для того, чтобы убедиться в том, что они связаны именно с коронавирусной инфекцией. Никаких конкретных ответов на вопросы: что дальше делать, как лечиться, что принимать — эти обследования, к сожалению, не дают. Чувствительность ПЦР зависит от множества факторов и не велика (30-60%). Если у вас типичные симптомы болезни, при этом «мазок отрицательный», тем не менее, скорее всего, вы инфицированы коронавирусом.
Анализ никак не повлияет на ваш шанс выздороветь, а осложнить ситуацию может сильно. Например, вы можете заразиться, пока будете сдавать анализ. Любое посещение больницы, поликлиники или лаборатории опасны заражением, потому что там скапливаются заболевшие люди. Отрицательный анализ создает ложное чувство спокойствия, тогда как анализы при Covid-19 часто бывают ошибочно отрицательными. А положительный результат теста никак не влияет на дальнейшую тактику лечения, так как специфического лечения коронавирусной инфекции на сегодняшний день не существует, и в любом случае исход зависит только от вашего иммунитета.
Компьютерная томография (КТ) легких используется не для выявления коронавируса, а для диагностики вирусной пневмонии. Как и с анализом на коронавирус (ПЦР), само по себе обнаружение признаков заболевания на КТ, даже двусторонней пневмонии, никак не повлияет на то, что надо делать дальше. При COVID-19 даже у самых легких пациентов на КТ иногда выявляется двусторонняя пневмония, которая в дальнейшем разрешается самостоятельно. Кроме того, томографы часто должным образом не обеззараживают, и, даже если у вас не COVID-19, вы можете заразиться им в томографе, в зоне ожидания или при общении с персоналом. КТ нужно делать только в том случае, когда состояние достаточно тяжелое и обсуждается вопрос госпитализации, когда у больного имеются признаки гипоксии, то есть кислородного голодания организма.
В каких случаях госпитализация и обследование все-таки нужны?
Госпитализация и обследования на коронавирус (ПЦР, КТ легких) показаны только тяжелым больным, когда стоит вопрос о кислородной поддержке или лечении в условиях реанимационной палаты. В стационарной помощи нуждаются только 20% зараженных.
Поводом для беспокойства и для обращения за медицинской помощью будут следующие симптомы:
1) Тяжелая одышка* (ощущение нехватки воздуха)
частота дыхательных движений более 24 циклов в минуту
*Одышку классифицируют по степени тяжести:
Легкая — одышка, которая не мешает повседневной деятельности (может появляться при подъеме по лестнице на один или два пролета или при быстрой ходьбе);
Умеренная — одышка, которая создает ограничения для повседневной жизни (когда приходится делать паузы для отдыха при подъеме по лестнице, или когда одышка мешает приготовлению пищи и легким домашним работам);
Тяжелая — одышка, которая возникает в состоянии покоя, делает пациента неспособным говорить целыми предложениями и мешает простым занятиям — таким, как умывание или одевание.
2) Высокая температура
39° и выше, которая не снижается на фоне приема жаропонижающих и сохраняется длительное время (более 7 дней)
3) Снижение уровня насыщения крови кислородом
Насыщение крови кислородом измеряется с помощью пульсового оксиметра — небольшого прибора, который надевают на указательный или средний палец руки. Он показывает степень насыщения кислородом в процентах. Уровень насыщения крови кислородом 94% и ниже является признаком того, что легкие не справляются со своей функцией и больному нужна кислородная поддержка.
4) Нарушение сознания
заторможенность, нарушение ориентировки в пространстве и времени
5) Снижение или резкое повышение артериального давления
ниже 90 мм рт. ст. или 220 мм рт. ст. и выше
6) Учащенный пульс
выше 130 ударов в минуту
7) Наличие дополнительных факторов риска
возраст 65+, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, диабет, ожирение, онкозаболевания и др.
8) Другие тяжелые симптомы
например, нестерпимые боли (в частности, головные), неукротимая рвота, непрекращающийся понос
* Сочетание двух и более признаков указывает на необходимость госпитализации. Вы должны сообщить о своем состоянии участковому врачу (врачу общей практики) в поликлинику, к которой прикреплены, или вызвать скорую помощь.
Обращение за медицинской помощью с целью предупредить ухудшение состояния или предотвратить осложнения, как мы это всегда делаем при других заболеваниях, в случае с коронавирусной инфекцией, к сожалению, не работает. Медицинские работники ничем не могут вам помочь с этой точки зрения, течение заболевания и его исход зависят только от вашей иммунной системы. Более того, лишние контакты с медицинскими работниками без каких-либо серьезных оснований для этого не только не принесут вам никакую пользу, но и являются риском подхватить уже самую настоящую коронавирусную инфекцию, если до этого у вас была обычная вирусная или бактериальная инфекция.
У меня отрицательный тест на COVID-19, а на КТ двусторонняя пневмония. Как это возможно?
Точность тестов на COVID-19 очень зависит от правильности взятия мазка из носоглотки. Не все медработники могут осуществить правильный забор мазка из задней стенки глотки. Также результат зависит от качества ПЦР-диагностики.
Результат КТ во много раз информативней. На снимках сразу видна типичная картина при COVID-19, и диагноз практически очевиден. ПЦР-тесты важны для статистики, но для определения лечения не играют важной роли.
Всегда ли поражаются легкие?
Коронавирусная инфекция может протекать в разных формах и не всегда возникает поражение легких. Часто заболевание протекает совсем без симптомов.
При наличии симптомов выделяют следующие формы заболевания:
• коронавирусная инфекция с поражением верхних дыхательных путей (ринит, фарингит);
• коронавирусная инфекция с поражением нижних дыхательных путей (пневмония).
Только в последнем варианте наблюдается поражение легких. Таким образом, у большинства пациентов заболевание протекает без поражения легких.
Я заболела, а у меня маленькие дети, я не могу изолироваться от них. Что делать?
При близком контакте с детьми избежать заражения практически невозможно. Если у вас нет возможности самоизолироваться, то ожидайте, что дети тоже подхватят данную инфекцию, потому что вирус высококонтагиозный. Даже постоянные меры защиты: мытье рук с мылом, маски, санитайзеры, солевые растворы — не в силах будут удержать передачу инфекции при нахождении на одной территории.
Но при этом вам нужно знать, что дети в основном переносят COVID-19 бессимптомно или в легкой форме. Могут развиться такие симптомы, как насморк, умеренное повышение температуры тела, першение в горле, жидкий стул, но в большинстве случаев дети хорошо себя чувствуют и не испытывают, по сравнению со взрослыми, сильное недомогание, слабость, или отсутствие аппетита. При развитии симптомов нужно придерживаться симптоматического лечения: обильно отпаивать ребенка, туалет носа солевым раствором, при повышении температуры тела выше 38.5° С — детский парацетамол.
По данным исследований, в зоне риска находятся новорожденные дети, а также подростки. Ученые все еще исследуют теории, и пока этому нет точных объяснений.
Чем лечат в больнице?
В больницах особенно нечем лечить, так как нет доказанных по эффективности и безопасности лекарств от COVID-19.
В больнице вам могут помочь справиться с осложнениями COVID-19: прежде всего, с дыхательной недостаточностью, которая выражается в снижении уровня кислорода в организме, что проявляется выраженной одышкой. Проблемы с дыханием возникают, если вирус проник в легкие и вызвал там пневмонию. Тяжелая одышка не дает человеку ходить, даже сидеть и говорить.
Уровень насыщения крови кислородом можно определить с помощью пульсового оксиметра. Специалисты скорой, врачи больниц и некоторые участковые имеют эти аппараты. Насыщение кислородом для взрослого ниже 94%, а также частота дыхательных движений больше 24 циклов в минуту указывает на необходимость госпитализации и ингаляции кислородом через носовые трубочки (канюли).
Капельницы помогают тяжелым больным, которые не могут сами пить, чтобы уменьшить обезвоживание, наладить парентеральное питание и ввести некоторые лекарства у них. В больницах вводят антибиотики внутривенно и дают таблетки противовирусных препаратов.
Если ингаляция кислорода не помогает, переводят на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). В интубации нуждается примерно 5% зараженных. В этом случае прогноз плохой (смертность около 80%). Также у тяжелых пациентов усиливается образование тромбов. Этот тромбоз лечат специальными лекарствами — так называемыми прямыми антикоагулянтами. Также только тяжелым пациентам, у которых развился острый респираторный дистресс синдром (ОРДС) и «цитокиновый шторм», дают иммуносупрессанты типа дексаметазона в таблетках или внутривенно струйно. В некоторых странах для лечения ОРДС в арсенале есть моноклональные антитела.
ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ, ПОВТОРНОЕ ЗАРАЖЕНИЕ, ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ
Если человек уже болеет COVID-19 и идет на поправку, нужно ли его изолировать от другого больного?
Если у вас выявлен коронавирус, то прекращать контакты на 2 недели необходимо со всеми, у кого нет этого вируса. Нельзя выходить на улицу, в магазин, общаться с родственниками, близкими, детьми и пожилыми.
Если у члена семьи или близкого вам человека в одно время с вами тоже выявлен коронавирус, то вам можно общаться друг с другом. Если у этого человека вирус выявлен позже, а вы уже поправились и переболели раньше (за неделю-две или больше), то контакт со «свежим» зараженным нежелателен.
Переболевшие могут повторно заболеть?
В ответ на инфекцию организм вырабатывает антитела. Антитела — это белки, которые помогают бороться с инфекциями и обычно обеспечивают защиту от повторного заболевания (иммунитет). Антитела специфичны для заболевания. Например, антитела от кори защитят человека, который снова имел контакт с больным корью, но не будет действовать, если человек заразится гриппом.
COVID-19 — новая инфекция. В ответ на этот вирус также вырабатываются антитела. Но насколько они стойкие, могут ли предотвратить повторное заражение и в течение какого времени — пока точно не известно. Поэтому пока нет достоверных данных о том, возможно ли повторное заражение. Сейчас этот вопрос изучается.
Мне кажется, я переболел COVID-19 весной, надо ли мне сдать анализ крови на антитела?
При наличии указанных симптомов возможно, что вы перенесли коронавирусную инфекцию. Сдавать анализы крови на антитела в вашем случае не имеет какого-либо важного значения. Во-первых, недостаточно изучены чувствительность и специфичность этих тестов, то есть неизвестно, насколько точно они подтвердят, что вы встречались с коронавирусной инфекцией. Во-вторых, до сих пор нет ответа на вопрос, насколько стойкий иммунитет формируется у переболевших коронавирусом. Поэтому обнаружение в вашей крови антител к коронавирусу не гарантирует вам полную защиту от повторного заражения, а значит, вы должны по-прежнему принимать все меры для профилактики заражения — так же, как и остальные люди в вашем окружении.
Как лечиться после перенесенного коронавируса?
К сожалению, прошло немного времени, чтобы делать выводы о долгосрочном влиянии вируса. На сегодняшний день известно, что последствия могут проявляться в разной форме. Это и легочный фиброз, и миокардиты, и другие воспалительные процессы. Для того, чтобы восстановить дыхательный процесс, рекомендуется делать дыхательную гимнастику.
В качестве дыхательной гимнастики часто советуют надувать воздушные шарики. Полезно ли это при COVID-19?
Надувание шариков — это тренировка дыхательной мускулатуры при повышенном сопротивлении на выдохе. Это полезно при астме и ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких), чтобы больные научились выдыхать долго. Потому что при этих болезнях сужается просвет бронхов.
При COVID-19 в этом нет необходимости: в данном случае важнее отрабатывать вдох, потому что бронхи не страдают, а страдают альвеолы, уменьшается дыхательная поверхность. Страдает газообмен. При дыхательной гимнастике мы как бы расширяем эту поверхность для обмена кислорода и не даем воспалительной жидкости заполнить альвеолы.
ПОПУЛЯРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ
Сейчас много говорят о пользе антикоагулянтов при COVID-19. Нужно ли принимать их для профилактики?
Не нужно. Антикоагулянты не предупреждают и не лечат саму инфекцию. Они помогут при развитии осложнений в виде тромбозов. Усиленное образование тромбов из-за того, что вирус проник в артерии и вены, возникает крайне редко, причем только у тяжелых больных, которые лежат в больнице, особенно, в реанимации. Для лечения используются очень «серьезные» лекарства в инъекциях. Такие, как гепарин и его производные. Эти лекарства требуют мониторинга состояния свертывающей системы по множеству показателей.
Эффективны ли в борьбе с COVID-19 популярные препараты, которые сейчас многие стали активно покупать?
Не доказана эффективность таких лекарств, как нобазит (энисамия йодид), ингавирин (имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты), интерферон в нос (интерферон лейкоцитарный человеческий или порошок для приготовления раствора, или в растворе), арпефлю (умифеновира гидрохлорид). Все эти препараты объявляются противовирусными, но не прошли рандомизированные клинические испытания и не используются в странах, где принята доказательная медицина.
Рекомендуем использовать в качестве «красной тряпки» такие слова в инструкции к лекарствам, как «иммуномодулирующее действие», «укрепление иммунитета» или «протектор» чего-то. Эти очень ненаучные и расплывчатые понятия часто используются производителями недоказанных препаратов и пищевых добавок.
Тамифлю (осельтамивир), реленза (занамавир) и инавир (ланинамивир) работают только против вируса гриппа (сезон будет зимой), но многие сейчас ошибочно принимают эти лекарства от коронавируса.
Нимесил — это коммерческое наименование нимесулида, одного из десятков нестероидных противовоспалительных препаратов, к которым относятся также аспирин, ибупрофен, парацетамол, диклофенак натрия и пр. Не надо принимать нимесил, если подозреваете у себя COVID-19, т.к. он не прошел испытание на безопасность. На сегодня при очень сильных болях в мышцах, костях, плохой переносимости очень высокой температуры оправдан прием только двух препаратов: парацетамола (ацетоминофен — другое его международное непатентованное наименование) и ибупрофена.
Сумамед (международное непатентованное наименование — азитромицин), цефтриаксон и любые другие антибиотики нельзя принимать людям с коронавирусной инфекцией, т.к. вы нарушаете свой микробиом (уничтожаете полезные микробы в кишечнике и носоглотке), способствуете развитию устойчивости к антибиотикам. Никакие антибиотики на вирусы не действуют! Они не просто бесполезны, но вредны при вирусных инфекциях. Вам их назначат, если вы тяжело заболели COVID-19, находитесь в реанимации под интубацией, только чтобы предотвратить вторичную бактериальную инфекцию, которую заносят в легкие при интубации.
По WhatsApp активно рассылают некий протокол лечения коронавирусной инфекции, там прописывают сразу пить антибиотики и противовирусные препараты. Правильно ли это?
Не стоит ориентироваться на рассылки с протоколами лечения коронавирусной инфекции или любые другие источники информации, советующие принимать те или иные противовирусные средства или антибиотики.
К сожалению, на сегодняшний день нет специфического лечения коронавирусной инфекции. Это значит, что нет ни одного препарата с доказанной эффективностью, который бы позволил предотвратить развитие болезни или помог бы остановить течение болезни и привести к более быстрому выздоровлению, поэтому принимать противовирусные препараты или антибиотики с первых дней заболевания нет никакой необходимости. Пользы от этого точно не будет, а вот побочные эффекты этих лекарственных средств реальные, и они могут ухудшить ваше самочувствие и течение болезни.
Препараты против вируса и антибиотики при присоединении вторичной бактериальной инфекции назначает врач. Для этого имеются строгие показания, которым он следует при лечении тяжелых больных в стационаре. И даже в этих случаях лечение чаще носит эмпирический (экспериментальный) характер, и нет гарантии, что препараты сработают в каком-то конкретном случае.
Правда ли, что ибупрофен может вызвать осложнения?
Действительно, в начале пандемии были опубликованы статьи, которые отмечали, что больные COVID-19, принимавшие ибупрофен, чаще умирали или имели осложнения. Однако последующие исследования полностью оправдали ибупрофен.
Более того, были проведены рандомизированные контролируемые испытания, которые показали, что ибупрофен, который принимали от сильных болей в мышцах, головной боли или плохой переносимости температуры, не только безопасен, но и имеет преимущество по сравнению с другими подобными лекарствами.
Врачи АСВК проводят бесплатные онлайн-консультации 
в Telegram.
